Estudio comparativo de consideraciones clínicas y psicoterapéuticas en el tratamiento biopsicosocial de la esquizofrenia. Primera parte

Abstract

Se llevó a cabo el diseño, la implementación y la evaluación de un programa de tratamiento biopsicosocial para pacientes con esquizofrenia. Por medio de él se analizan diversos aspectos clínicos y psicoterapéuticos, como la eficacia del tratamiento, el cumplimiento con el uso de medicamentos antipsicóticos, la asistencia al tratamiento psiquiátrico, la posibilidad de recaídas y rehospitalizaciones, el funcionamiento psicosocial, la actividad global; es decir, la combinación de la sintomatología y la actividad psicológica, así como el cumplimiento con la asistencia a las sesiones, el grado de deserción y la adherencia a la psicoterapia. El tratamiento del paciente con esquizofrenia ha tenido cambios y avances importantes en los últimos 50 años. Un cambio importante ha consistido en que la aplicación exclusiva del enfoque biológico, por medio de medicamentos antipsicóticos, se ha ampliado a una visión más integral, en la cual se incluyen los factores psicosociales y entre ellos la psicoterapia psicosocial en lo que actualmente conforma el modelo biopsicosocial para el abordaje terapéutico de la enfermedad. Los medicamentos antipsicóticos han demostrado su efectividad al lograr que los pacientes vivan de una manera más satisfactoria en la comunidad. Sin embargo, pese a estar tomando estos medicamentos, recae hasta 45% de los pacientes, en algunos casos debido al incumplimiento con el uso, problema que se ha reportado que llega hasta 50%. El modelo biopsicosocial no solamente permite considerar los aspectos biológicos, sino también los aspectos psicosociales de la enfermedad, los cuales se abordan con alguna forma de terapia psicosocial. La esquizofrenia incapacita a las personas que la padecen a tal grado que presentan dificultades en diversas áreas de su funcionamiento psicosocial. Algunos de los elementos que conforman la problemática psicosocial de estos pacientes son las dificultades para mantener una ocupación remunerada, no contar con recursos económicos que permitan una independencia, carecer de una red de apoyo social por la falta de relaciones interpersonales, la dificultad para establecer relaciones de pareja y el componente familiar que puede ser conflictivo por la carga emocional de la enfermedad y que en algunos casos puede derivar en crisis familiares. El presente trabajo forma parte del Programa de Rehabilitación Integral de Pacientes Esquizofrénicos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, en México, D.F. El Programa Integral está conformado de diversas intervenciones, pero para fines del presente trabajo solamente se utilizan el tratamiento farmacológico y la psicoterapia psicosocial. Para evaluar los aspectos clínicos y psicoterapéuticos, se desarrolló un programa de tratamiento conformado por dos modalidades de intervención. La primera consistió en utilizar una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia psicosocial, que se denominó grupo experimental. En la segunda se aplicó de manera exclusiva el tratamiento farmacológico, y ésta se denominó grupo control. Mientras que el tratamiento farmacológico tenía como objetivo controlar la sintomatología psicótica y mantener la estabilidad clínica de los pacientes durante el tratamiento, el prpósito de la psicoterapia psicosocial era que los pacientes adquirieran habilidades y disminuyeran sus incapacidades para, por lo tanto, mejorar su funcionamiento psicosocial en la comunidad. El programa de tratamiento se implementó en tres ocasiones, que se denominaron primer, segundo y tercer tratamientos. Los tres fueron idénticos por su contenido y abordaje terapéutico, así como por la duración de cada intervención, que fue de un año. Se utilizó un diseño cuasiexperimental para evaluar a los dos grupos en estudio –experimental y control–, antes y después de cada intervención. Los sujetos que participaron en los tres tratamientos fueron pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de esquizofrenia, de acuerdo con el DSM-IV y el CIE-10, y corroborados por el CIDI, y que satisfacían todos los requisitos de inclusión y exclusión del proyecto. Participaron pacientes que asistían a la Consulta Externa del Hospital del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. El manejo farmacológico se llevó a cabo en la Clínica de Esquizofrenia, y el manejo psicoterapéutico en una sala de terapia del Departamento de Psicoterapia del mismo instituto. Para evaluar a los pacientes, se utilizaron la Escala de Funcionamiento Psicosocial (EFPS) (Valencia, 1989) y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) (DSM-IV, 1994). Los resultados indican que los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico y psicoterapia psicosocial, mejoraron de una manera considerable y estadísticamente significativa en su funcionamiento psicosocial (p<.000; p<.001; y p<.001, para el primer, segundo y tercer tratamientos, respectivamente), así como en su actividad global (síntomas y actividad psicológica, social y laboral); p<.000, en el primer tratamiento; p<.000, en el segundo, y p<.001, en el tercero. Asimismo, tuvieron un menor porcentaje de recaídas para el total de tratamientos (11.3%) y rehospitalizaciones (4.5%) y un mayor cumplimiento con el uso de los medicamentos antipsicóticos (88.3%), así como una mayor asistencia a las consultas del tratamiento farmacológico (83.3%), un bajo nivel de abandono de la psicoterapia (17.2%), un alto porcentaje de asistencia a las sesiones terapéuticas (83.3%) y un alto grado de adherencia terapéutica a la psicoterapia psicosocial (82.8%). Por su parte, los pacientes que recibieron únicamente el tratamiento farmacológico se mantuvieron estables en cuanto a su actividad global, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, no presentaron mejorías estadísticamente significativas en su funcionamiento psicosocial, reportaron un mayor número de recaídas para el total de tratamientos (32.8%) y rehospitalizaciones (10.6%). Su cumplimiento con el uso de medicamentos antipsicóticos (80%) y su asistencia a las consultas psiquiátricas (70%), fue menor en proporción que los de los pacientes que recibieron la combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia psicosocial. Este estudio corrobora lo que se ha encontrado internacionalmente respecto a que la forma más conveniente de tratar a pacientes con esquizofrenia es combinar el tratamiento farmacológico y la psicoterapia psicosocial. Además de asistir a sus consultas psiquiátricas para el manejo farmacológico, contar con un espacio terapéutico para hablar en detalle de sus problemas psicosociales, de la enfermedad, de sus características, de los síntomas, de cómo evitar recaídas y rehospitalizaciones, de la importancia de cumplir con los medicamentos antipsicóticos, del manejo de los efectos secundarios, de cómo afrontar ciertas crisis y de adquirir conciencia de la enfermedad, permitió a los pacientes adquirir habilidades para funcionar de manera más satisfactoria e integral a nivel biopsicosocial.