Estudio doble ciego con antidepresivo, psicoterapia breve y placebo en pacientes con depresión leve a moderada

Abstract

Antecedentes: La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes en todo el mundo, y su prevalencia es de 8-12%. En México se ha calculado que 8.3% de la población ha padecido este trastorno al menos una vez en la vida. Sin importar el país o la cultura, la depresión es de dos a tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, y la sufren más las personas solas, separadas o divorciadas, o que viven en áreas rurales. Aunque se puede presentar a cualquier edad, en 50% de los sujetos el trastorno se inicia entre los 20 y los 50 años. La etiología de la depresión es multifactorial debido a que intervienen factores biológicos, genéticos y psicosociales que, en mayor o menor grado, desencadenan la enfermedad o exacerban sus síntomas. Desde el punto de vista psicoanalítico, Freud postuló que la ira de los pacientes deprimidos se dirigía hacia su propio interior por una identificación con el objeto perdido, ya que era la única vía que tenía el “yo” para renunciar al objeto. En tal sentido, surgieron nuevas teorías psicológicas de la depresión y, por tanto, un nuevo abordaje para su tratamiento. En los últimos diez años se ha discutido el papel que desempeña la psicoterapia en el tratamiento de la depresión, para lo cual se propone como parte de un manejo integral. Sin embargo, dicho tratamiento dependerá de la gravedad de la depresión y de los beneficios obtenidos con los antidepresivos. Se sugiere que el tratamiento combinado es benéfico para los pacientes que han respondido parcialmente al tratamiento único, para aquéllos con depresión crónica y para los pacientes con periodos cortos de recuperación. En este sentido surge la terapia breve y de urgencia de Bellak para tratar la depresión, en la que se aplican elementos teóricos psicodinámicos y técnicas de tipo psicodinámico, de apoyo y cognoscitivo. Esta terapia valora la regulación de la autoestima, el superyó severo, la intraagresión, la pérdida objetal, la desilusión objetal, el engaño objetal, la oralidad, la dependencia narcisista, la negación y las perturbaciones en las relaciones objetales. La terapia de Bellak actúa sobre los primeros nueve puntos, a diferencia de las terapias a largo plazo que se dirigen principalmente a las relaciones objetales. Objetivo: Comparar la efectividad del tratamiento psicoterapéutico, farmacológico, mixto y con placebo en el manejo de la depresión leve a moderada. Metodología: Se diseñó un estudio de cohorte de tipo prospectivo. En un periodo de 90 días, se incluyó a 40 sujetos, de 18 a 60 años, de uno y otro sexo, pacientes de la consulta externa del Centro de Salud Castro Villagrana, con diagnóstico de depresión de leve a moderada según el DSM-IV y el CIE-10. La gravedad se midió mediante la escala de Hamilton para depresión (HAM-D). Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Los sujetos se asignaron al azar a cada uno de los cuatro tipos de tratamiento (10 sujetos por grupo): Grupo A: fluoxetina 20 mg/día y una consulta por semana sin psicoterapia. Grupo B: una sesión de psicoterapia de Bellak por semana sin farmacoterapia. Grupo C: fluoxetina 20 mg/día y una sesión de psicoterapia de Bellak por semana (grupo mixto). Grupo D: placebo y una consulta semanal sin psicoterapia. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student antes y después del tratamiento, y la ANOVA para la comparación de grupos. Resultados: En el grupo estudiado 62.5% eran mujeres y 37.5% varones; 37.5% eran solteros, 55% casados y 7.5% divorciados; 72.5% de los sujetos tenía ocupación; el promedio de edad de la muestra fue de 31.9 años. El promedio de escolaridad fue de 10.8 años. La media del puntaje basal en el HAM-D de los 40 sujetos fue de 17.27 (mínimo = 15; máximo = 19 puntos). A partir de la tercera semana se presentó una reducción importante de los puntajes en el HAM-D en los grupos A, B y C en comparación con el grupo D (p< 0.001). A la séptima semana, los grupos A y C presentaron una disminución del HAM-D en comparación con el grupo B (p< 0.05) y con el grupo D (p< 0.001). A la novena semana, el grupo C presentó una disminución en el HAM-D mayor que los grupos A y B (p< 0.05) y que el grupo D (p< 0.001). A la undécima semana, hubo diferencias en la reducción del puntaje de HAM-D al comparar los grupos A, B y C con el grupo D (p< 0.001). En las semanas 32 y 44, no aparecieron diferencias en los grupos A, B y C. Discusión: La psicoterapia de Bellak demostró tener la misma respuesta terapéutica que un antidepresivo, fue menor que la terapia combinada y mejor que el placebo. Sin embargo, los resultados se pueden modificar en el seguimiento a largo plazo debido a la historia natural de la enfermedad. Los mejores resultados de las psicoterapias se han logrado en la evitación de recaídas y en la modificación de la conducta. Los beneficios y las desventajas de la psicoterapia de Bellak son similares a otros tipos de psicoterapias. El uso de la psicoterapia para tratar la depresión es importante debido a que existen pacientes que no aceptan el tratamiento antidepresivo por factores socioculturales o por alta sensibilidad a los efectos colaterales. Por lo anterior se sugiere conducir en México estudios más amplios sobre los beneficios de la psicoterapia como alternativa en el tratamiento de la depresión.