Apego al tratamiento psicoterapéutico grupal en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. Estudio piloto en pacientes de 18 a 24 años

Abstract

El tratamiento de elección para los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es la psicoterapia, complementada con farmacoterapia. Utilizando un encuadre psicoanalítico e individual se ha encontrado que, a pesar de las diferencias en la orientación teórica y en los niveles de experiencia de los terapeutas, las manifestaciones del trastorno disminuyen y que esta disminución sigue un patrón de cambios en el que primero disminuye la impulsividad y luego la inestabilidad afectiva, mientras que la alteración de la identidad se modifica muy poco con los tratamientos hasta de dos años de duración. Tradicionalmente los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para terapia de grupo ya que sus conductas disruptivas tienden a interferir con el desarrollo de la cohesión grupal; sin embargo, estas mismas características son las que pueden abordarse rápidamente en un grupo cuando éste ejerce una leve presión sobre el paciente para que reduzca estas conductas mal adaptativas. Los objetivos de la psicoterapia de grupo son congruentes con la terapia individual e incluyen la estabilidad de los pacientes, manejo de la impulsividad y otros síntomas, y el examen y manejo de las reacciones de transferencia y contratransferencia; además, la presencia de otros sujetos brinda ocasión para que los mismos pacientes establezcan límites y para la interacción altruista, con lo cual pueden consolidar sus ganancias en el proceso de ayudar a otros. Los terapeutas de grupo y los analistas, sugieren que el proceso de la terapia individual con frecuencia se puede acelerar si el paciente participa, concurrentemente, en una terapia de grupo en donde las fantasías primitivas son estimuladas y en donde la estructura del grupo provee retroalimentación y apoyo y lo encamina hacia un crecimiento personal. Uno de los principales obstáculos a los que se enfrenta cualquier tipo de psicoterapia es la deserción; en la terapia de grupo se ha detectado que la fase inicial del tratamiento es la más susceptible, pues en esta etapa el índice de abandono oscila entre 13% y 63%. El objetivo del presente estudio fue determinar las características psicológicas y psicopatológicas de los pacientes con TLP, que influyen en su apego a un grupo psicoterapéutico. El grupo se conformó sólo con pacientes con diagnóstico de TLP, referidos al Departamento de Psicoterapia del Instituto Nacional de Psiquiatría y que tuvieran entre 18 y 24 años de edad. El diagnóstico fue corroborado por medio de la Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico de Trastornos de la Personalidad del DSM-IV (SCID-II). Se realizó un estudio descriptivo de las características de los sujetos participantes en diferentes áreas psicológicas: temperamento y carácter, autoestima, calidad de vida, funcionamiento psicosocial, problemas interpersonales, fuerza yoica y sintomatología psiquiátrica. Se realizaron sesiones semanales, 24 en total, con duración de hora y media cada una, dirigidas por dos co-terapeutas y un observador participante. Se utilizó la correlación de rangos de Spearman para correlacionar las variables psicológicas con el número de sesiones a las que los pacientes asistieron. Se incluyeron en el estudio 16 pacientes de sexo femenino, ya que no se presentaron pacientes varones, las cuales contaban con una edad promedio de 20.43 años; el promedio de asistencia al grupo fue de 4.5 sesiones. Ninguna paciente acudió a todas. De las pacientes, 56% además de abandonar el grupo psicoterapéutico desertó del tratamiento farmacológico. Al realizar la correlación entre el número de sesiones a las que acudieron las pacientes y los puntajes en las distintas escalas, se encontró que hubo una correlación positiva con la dimensión de Persistencia del Inventario de Temperamento y Carácter (ITC) de Cloninger, y asociaciones negativas con las subescalas 1 (preocupación anticipada vs optimismo) y 4 (fatigabilidad y astenia vs vigor) de la dimensión de Evitación del Daño de la misma escala. Además se observaron algunas tendencias negativas con la subescala de psicotisismo del SCL-90; el resto de las escalas no tuvo una correlación estadísticamente significativa con el número de sesiones a las que acudieron las pacientes. Los temas más frecuentes en las sesiones se relacionaron con la dependencia de las pacientes a los comentarios externos, principalmente los que provenían de figuras importantes como padres, familiares o pareja. También encontramos frecuentemente, relatos acerca de los rasgos propios de las pacientes limítrofes, tales como poca tolerancia a la frustración, autolesiones, ideas de muerte, intentos suicidas, inestabilidad afectiva, impulsividad, ambivalencia, ira inapropiada, pobre autoconcepto con sentimientos de inadecuación o inferioridad, baja autoestima. Otro tema recurrente fueron los problemas interpersonales, principalmente con la madre, los familiares y la pareja. El porcentaje de deserción fue mucho mayor al esperado en un grupo regular, que varía entre 30% y 40%, y llamó la atención que no se observaran los fenómenos grupales característicos de un grupo psicoterapéutico. Básicamente, se observó que no se desarrollaron los fenómenos de identificación y cohesión grupal. Las pacientes interactuaban casi exclusivamente con los terapeutas, sin hacer devoluciones a sus compañeras, todas esperaban su turno para hablar y cambiaban el tema desarrollado por otra participante, de acuerdo con sus propios intereses. No se observó el fenómeno de universalidad de la experiencia, esto es, las pacientes no sintieron que compartían conflictos, ideas y/o emociones con sus compañeras, sintiéndose apoyadas y aliviadas por ello. De acuerdo con lo observado en este estudio se concluye que las pacientes limítrofes de nuestro instituto tienen un mal apego a la psicoterapia grupal en la que se incluyen únicamente sujetos con este trastorno de la personalidad. Además, no se desenvuelven adecuadamente dentro de este ambiente, pues los fenómenos grupales que se supone propician mayores cambios no se presentaron. Esto probablemente se vio asociado con la caracterología propia de las pacientes limítrofes, por lo cual deberán evaluarse los cambios ocurridos en los sujetos y la eficacia de este tipo de intervención, así como los parámetros de costo-beneficio comparándola con otras técnicas como terapia individual o una combinación de ambos encuadres. El modelo psicobiológico de Cloninger, utilizado en otros estudios para predecir el resultado de la farmacoterapia, podría emplearse en pacientes con TLP para predecir el apego que tendrán a una terapia grupal. Estos datos deberían ser considerados en la evaluación previa de los mismos para indicar el tratamiento más adecuado y para concentrar un mayor esfuerzo, o emplear estrategias diferentes, en los sujetos con ciertas características temperamentales.