Alteraciones anatómico-funcionales en el trastorno por déficit de la atención con hiperactividad

Abstract

Las nuevas tecnologías de imaginología cerebral han contribuido con información reciente sobre las anomalías en pacientes con diversos trastornos psiquiátricos. Ejemplos de estas tecnologías son la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la resonancia magnética funcional (RMf), entre otras. Enfermedades tales como trastornos por ansiedad, depresión, demencias, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia, enfermedad bipolar, trastornos del aprendizaje y trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH), actualmente se conceptualizan como enfermedades que implican una interacción entre las anormalías en el funcionamiento cerebral y/o en la estructura neuroanatómica y las influencias ambientales. Los estudios genéticos apoyan la hipótesis de que el TDAH tiene una base biológica, y la aplicación de las nuevas técnicas de imagenología cerebral ha permitido la identificación de los sustratos neuroanatómicos de esta patología. Inicialmente se propuso que existía una alteración en el funcionamiento de algunas estructuras entre las que se cuentan los circuitos frontales y límbicos de los pacientes con TDAH, la que se denominó “hipótesis fronto-límbica del TDAH”. No obstante, los estudios realizados desde el punto de vista de diferentes disciplinas, tales como la neuropsicología, la neuroimagen y los estudios neuroquímicos, sugieren que aunque la “hipótesis fronto-límbica del TDAH” sea la correcta, la neurobiología de este padecimiento es aún más compleja. Dada la complejidad de los circuitos prefrontales, aún no ha quedado claro sí las anomalías prefrontales del TDAH se deben a “lesiones” en la neocorteza prefrontal y/o en las estructuras subcorticales (por ejemplo, el cuerpo estriado, el tálamo, y los núcleos subtalámicos) que están interconectadas con esta. Por esta razón, es más apropiado referirnos a la alteración funcional del TDAH como a una alteración de las estructuras “fronto-subcorticales”. Las técnicas de imagenología cerebral permiten hacer evaluaciones directas de la estructura y de la función cerebral, por lo que son ideales para poner a prueba las hipótesis acerca de la localización de las anomalías cerebrales del TDHA. Sin embargo, dado que éstas técnicas de neuroimagen son caras e invasivas, se aplican comúnmente a muestras pequeñas de pacientes y de controles sanos, lo cual produce dudas acerca de la validez externa y del poder estadístico de los estudios que utilizan estas técnicas. Los primeros estudios realizados en sujetos con TDAH utilizaron la tomografía axial computarizada (TAC) pero desafortunadamente problemas metodológicos tales como la pobre resolución espacial de la TAC, la falta de mediciones cuantitativas y las muestras pequeñas de sujetos inadecuadamente diagnosticados, hicieron que los resultados de esos estudios no fueran congruentes. Los hallazgos de dichos estudios oscilan desde ninguna anomalía hasta atrofia frontal y cerebelosa en pacientes con TDAH. Con el advenimiento de la RM que permite una evaluación anatómica detallada y precisa, ésta se convirtió en la técnica de elección utilizada en poblaciones pediátricas. La utilización de criterios diagnósticos válidos y confiables así como la inclusión de grupos controles, mejoró las deficiencias metodológicas observadas en los estudios realizados con TAC. Los estudios anatómicos con RM en poblaciones de sujetos con TDAH, han demostrado disminución del tamaño del cuerpo calloso, del globo pálido izquierdo, y del cerebelo, así como de la corteza frontal derecha y del volumen cerebral total, comparados con los controles sanos. Las técnicas de imagenología funcional, que incluyen PET, SPECT y la RM, en general apoyan la hipótesis del mal funcionamiento de los circuitos neurales entre los lóbulos frontales, el cuerpo estriado y el cerebelo, en el mecanismo fisiopatológico del TDAH. Los estudios con SPECT han demostrado la presencia de hipoperfusión de la corteza frontal, del núcleo caudado e hiperperfusión en las cortezas occipitales, auditivas primarias y sensoriales izquierdas en los sujetos con TDAH. Con la utilización de PET en adultos con TDAH, se visualiza una disminución del metabolismo en la corteza frontal. La RM con pruebas de activación cerebral, indica que los circuitos frontoestriatales funcionan de manera diferente en los sujetos con TDAH en comparación con los sujetos normales. En conclusión: los estudios de imagenología cerebral y los estudios neuropsicológicos, sugieren el involucramiento del circuito fronto-estriatal derecho, además de la influencia moduladora del cerebelo, en la neurobiología patológica del TDAH.