Estudio controlado doble-ciego con clonazepam y placebo en pacientes con trastorno de ansiedad social

Abstract

Introducción. El trastorno de ansiedad social o fobia social afecta a 4.7% de la población, de acuerdo con reportes epidemiológicos de México y otros países. Los síntomas de este trastorno son más frecuentes en la mujer (5.4%) que en el hombre (3.8%) y en personas jóvenes (18 a 29 años) con una edad de inicio de 13 años. El tratamiento de la fobia social es importante ya que este padecimiento se asocia con comorbilidad psiquiátrica, abuso y dependencia de sustancias, mayor incidencia de intentos suicidas y dependencia financiera. Entre los tratamientos farmacológicos para este trastorno contamos con antidepresivos del tipo ISRS e IMAO y benzodiacepinas. En 1993 Davidson et al. publicaron el primer estudio doble-ciego controlado con placebo y clonazepam en el tratamiento de la fobia social. Los autores encontraron que el clonazepam mejoraba a los pacientes desde la primera semana de tratamiento. Nosotros estudiamos la efectividad y tolerabilidad del clonazepam en pacientes con fobia social en un estudio de 24 semanas, doble-ciego con asignación al azar, controlado contra placebo. Este estudio incluyó una fase simple-ciego de tratamiento con placebo de una semana, 16 semanas de tratamiento doble-ciego con clonazepam o placebo y una fase final de discontinuación con placebo simple-ciego. Material y métodos. El diagnóstico de fobia social se estableció de acuerdo con la sección de trastornos de ansiedad del SCID-I para establecer el diagnóstico de acuerdo a los criterios del DSM-III-R. Se incluyeron 62 pacientes en la fase simple-ciego, 53 de los cuales ingresaron a la fase doble-ciego del estudio por no haber mejorado. Las evaluaciones clínicas se realizaron con las escalas ICG de severidad y de mejoría de 8 puntos para la Enfermedad global, Ansiedad anticipatoria y Evitación fóbica, las escalas HamA y Covi, Liebowitz Social Phobic Disorder Rating Form (LSPD), HamD y de Raskin. Los pacientes completaron la ICG-S y la ICG-M de 8 puntos, la escala de Liebowitz para ansiedad social (LSAS), la escala de miedos de Marks y la escala de incapacidad. Resultados. En la fase doble-ciego del estudio 27 pacientes recibieron placebo y 26, clonazepam. A la fase de seguimiento doble-ciego de 10 semanas entraron sólo los pacientes que mejoraron, 20 en clonazepam (73%) y siete en placebo (25.9%). Las evaluaciones clínicas fueron realizadas cada semana durante las primeras cuatro semanas y cada dos semanas posteriormente. El análisis de las evaluaciones clínicas al punto final del tratamiento mostró un mayor beneficio en los pacientes que recibieron clonazepam que aquellos que estuvieron con placebo (ANOVA p=.001). En la escala ICG de mejoría las respuestas «muy mejorado» y «mucho muy mejorado» al final del tratamiento se observaron en 65.3% (N=17) de los pacientes con clonazepam y en 29.6% (N=8) de pacientes con placebo. Con clonazepam se observó mejoría desde la segunda semana del tratamiento (ANOVA p=.001). La razón más frecuente para no completar el estudio fue la respuesta clínica insuficiente (19% en clonazepam n=5 y 66.6% en placebo n=18; P=.001), abandono del tratamiento (NS) y experiencias adversas (NS). La dosis final de clonazepam fue de 3.4±DS 2.27 mg/día. Se presentaron más eventos adversos con clonazepam (3.85 ± 3.13) que con placebo (0.81 ± 1.08) (p<.0001). Cuatro pacientes de 16 (25%) en clonazepam que iniciaron la fase de supresión abandonaron el estudio por síndromes de supresión del medicamento. Discusión. Nuestro estudio corrobora los hallazgos del primer estudio controlado de Davidson et al., de 1993, y datos de numerosos estudios abiertos en el sentido de que el clonazepam es un tratamiento rápido y eficaz para el trastorno de ansiedad social. Nuestro estudio aporta también datos sobre la prevalencia de sucesos adversos y síntomas de supresión y recaídas tempranas al retirar el clonazepam hasta en 25% de pacientes. Las benzodiacepinas pueden estar contraindicadas en grupos de pacientes con patología comórbida y aquellos que abusan o son adictos al alcohol y las drogas. En tales casos la terapia cognoscitivo-conductual acompañada de medicamentos antidepresivos del tipo ISRS o IMAO puede ser una mejor opción de tratamiento primario para la fobia social.