Consenso latinoamericano basado en la evidencia sobre el diagnóstico y manejo de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento

Abstract

El trastorno depresivo mayor es una enfermedad frecuente y discapacitante que reduce de forma significativa la calidad de vida con costos considerables para la sociedad. A pesar de los numerosos avances en el tratamiento farmacológico de la depresión, muchos pacientes siguen padeciendo sus síntomas y el deterioro asociado. En estos casos se hace necesario ir más allá del tratamiento inicial con ISRS o antidepresivos duales y es preciso llevar a cabo cambios en el tipo de antidepresivo, o incluso añadir otros medicamentos o intervenciones al tratamiento inicial. Este Consenso Latinoamericano en DRT parte de una revisión de los ensayos controlados aleatorizados y de metaanálisis con el fin de iniciar una discusión acerca del impacto de la investigación actual en la práctica clínica de la región, que debería traducirse, en definitiva, en mejorías duraderas de los resultados y en el pronóstico de los pacientes. Luego de la optimización de las dosis o el cambio de antidepresivos, el grupo de consenso concluye que, en nuestro medio, entre las estrategias de aumento, el uso de litio, hormona tiroidea, un antidepresivo adicional y los ASG son las alternativas de primera línea por su disponibilidad y familiaridad para los clínicos. En general, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre el 25% y el 50% con las terapias de aumento, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien cuenta con niveles de evidencia aceptables, está basado en estudios de muestras pequeñas, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales.4 De todas las estrategias para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia al uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Por otro lado, los estudios producidos en la región en pacientes con DRT son escasos y se basan en el reporte de casos la mayoría de las veces. Las revisiones producidas en la región, por otro lado, no siempre tienen en cuenta la realidad de nuestro entorno.14 Aunque este grupo de consenso tuvo que basarse en la información encontrada en la bibliografía mundial, procuró tener en cuenta los escenarios que rodean a cada decisión clínica cuando se trata de pacientes con DRT. Es por esto que no se apoyan las propuestas de hace dos o tres décadas en las que se invitaba a prescribir dosis más bajas en los pacientes latinoamericanos con depresión. También se sugiere cautela a la hora de recomendar intervenciones en desarrollo que aún no cuentan con adecuada evidencia y experiencia en los países de la región. No se incluyen como opciones medicamentos como los IMAO que han sido descontinuados de casi todos los países latinoamericanos o la ENV, que si bien es practicada en algunos centros de la región, no cuenta con el aval de todas las entidades regulatorias ni con la aprobación de los que día a día se ocupan de los pacientes con depresión mayor. El grupo de consenso abordó los aspectos referentes a la cultura latinoamericana y señaló que los procesos culturales generan tensiones colectivas capaces de interactuar con predisposiciones innatas que llevan a la aparición de ciertas condiciones psiquiátricas como el TDM. La expresión de la culpa, la tristeza y los síntomas somáticos varían de una cultura a otra, y lo que para algunos es una respuesta inadecuada al antidepresivo, y por lo tanto merecedor del rótulo de DRT, para otros son expresiones culturales normales que no deben ser entendidas como síntomas residuales y mucho menos como signos de resistencia/ refractariedad