Aplicación clínica de la vigilancia electroencefalográfica durante la terapia electroconvulsiva

Abstract

Cada convulsión inducida eléctricamente mediante la terapia electroconvulsiva (TEC) se acompaña de cambios limitados pero intensos en los patrones electroencefalográficos (EEG), el flujo sanguíneo regional cerebral, el consumo de oxígeno y la utilización de glucosa. Los dos últimos llegan virtualmente al doble durante la convulsión para apoyar la descarga neuronal súbita y masiva, que afecta a todas las zonas del cerebro, mientras que el flujo sanguíneo regional del cerebro aumenta proporcionalmente. Debido a lo anterior, no resulta sorprendente que aquellos que administran la TEC, anestesiólogos y psiquiatras, hayan elegido monitorear estrechamente dos aspectos de esta activación general del cerebro durante la TEC. Actualmente los anestesiólogos utilizan de rutina la oximetría de pulso para evaluar los niveles de oxígeno sanguíneo durante la TEC, tal como lo hacen en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que se realizan bajo anestesia general, mientras que los psiquiatras han elegido monitorear el EEG. A partir de los estudios pioneros de Ottosson, se ha considerado en forma universal que el elemento terapéutico primordial de la TEC es provocar una convulsión encefálica, más que cualquier otro aspecto del procedimiento. No obstante que la dosis eléctrica juega en si misma un papel de suma importancia respecto a la generalización de la convulsión a través del cerebro y que puede contribuir a la eficacia terapéutica, todos han reconocido que en ausencia de convulsión cerebral no hay efecto terapéutico. Más aún, no todas las convulsiones son igualmente potentes. Las convulsiones abortivas, parciales e incompletas han mostrado ausencia de eficacia terapéutica, por lo que se ha recomendado que las convulsiones observadas electroencefalográficamente menores a 25-30 segundos sean reestimuladas a una dosis mayor. Sin embargo, lo anterior no implica ninguna relación directa entre la duración de la crisis convulsiva y la eficacia terapéutica, una vez que se ha obtenido la duración mínima. De hecho ninguno de los múltiples estudios que han intentado correlacionar la duración electroencefalográfica de la crisis durante la TEC con el resultado terapéutico, han tenido éxito. Una vez obtenida la convulsión generalizada con duración electroencefalográfica de 25-30 segundos, ya no hay correlación entre la duración total de la convulsión y su eficacia clínica. Este hecho ha dirigido a los investigadores a estudiar otros aspectos fisiológicos de las convulsiones electroencefalográficas inducidas en la búsqueda de mediciones que informen al clínico acerca de la eficacia de la convulsión que ha generado. En este artículo, los autores consideran algunas de estas mediciones. El monitoreoEEG durante la TEC persigue tres propósitos principales: Primero, asegurar que se ha producido una convulsión encefálica. Segundo, determinar que la convulsión ha sido suficientemente prolongada y generalizada a todo el cerebro para que tenga efecto terapéutico y finalmente, asegurar que la convulsión ha terminado y así poder documentar su extensión. El observar únicamente la convulsión motora resulta inadecuado para cualquiera de los objetivos anteriores porque por lo general, no existe correspondencia estrecha entre la convulsión encefálica y sus manifestaciones periféricas. en situaciones comunes, existe una diferencia sistemática entre las duraciones de la convulsión EEG y la motora, donde la actividad de la primera continúa por varios segundos después de que el fenómeno motor se ha detenido. Ocasionalmente la convulsión EEG puede continuar por varios minutos luego de que ha cesado toda actividad muscular visible. Durante 50 años, el EEG visual ha sido la norma para registrar y analizar la actividad cerebral, por lo que se ha incorporado el electroencefalógrafo a los equipos de TEC más sofisticados. Sin embargo, el papel de registro puede acabarse inesperadamente a la mitad del registro de una convulsión dejando al médico sin saber exactamente cuándo terminó ésta. Por la misma razón se ha desarrollado el EEG auditivo que convierte a la actividad encefálica en un sonido que fluctúa con la frecuencia y amplitud de EEG y que corresponde exactamente al registro visual. Un problema generalizado con el monitoreo EEG es que alrededor del 10-15% de los registros de EEG durante la TEC tienen un punto de finalización indeterminado. Este problema ha llevado a la aplicación reciente de métodos de análisis computarizado automático durante la TEC. En éste se compara la amplitud del voltaje promedio integrado del movimiento continuo de la actividad convulsiva EEG, con el registro EEG inmediato previo al estímulo. La respuesta a la TEC en la frecuencia cardíaca proporciona otra correlación fisiológica interesante con la duración de la convulsión EEG, así como también el análisis de los patrones de convulsión EEG, especialmente en la fase de supresión postictal, que probablemente refleja un proceso activo del cerebro en la terminación de la convulsión inducida, y la amplitud convulsiva incluida en un método computarizado para medir automáticamente la energía convulsiva total. Las mediciones correlativas como la duración convulsiva motora y el EEG, reflejan el grado de dispersión o generalización de la actividad convulsiva en el cerebro. Otros avances tecnológicos igualmente importantes, como el estímulo de pulsos breves y la aplicación unilateral derecha de los electrodos para el tratamiento, le permiten al psiquiatra administrar un tipo de tratamiento altamente eficaz para los enfermos mentales máss graves, de manera segura, sofisticada y humana que virtualmente elimina los efectos secundarios indeseables que fueron tan importantes en el pasado.