Trastorno por estrés postraumático: Una revisión del tema (Primera Parte)

Abstract

A lo largo de la historia, el ser humano ha tenido un contacto muy estrecho con una diversidad de sucesos traumáticos. Aunque en las sociedades más modernas se ha desarrollado una convivencia más aceptable, los hechos traumáticos en la vida diaria de cualquier individuo son cada vez más frecuentes, pues problemas habituales en las sociedades en desarrollo, como los bajos ingresos percápita, condicionan conductas como robo con arma de fuego, secuestros u homicidios; asimismo, la desintegración familiar puede ser un factor para la violencia intrafamiliar, el tráfico y el consumo de sustancias ilícitas, o bien fenómenos climáticos como El Niño pueden dar origen a una mayor frecuencia de catástrofes naturales, como inundaciones por huracanes o tornados. En la 4ta Reunión del Grupo de Consenso Internacional sobre Depresión y Ansiedad, llevada a cabo en Montecatini, Italia, en abril de 1999, el trastorno por estrés postraumático (TPEP) fue el tema principal debido a su alta prevalencia, impacto social y carga financiera sobre la sociedad, por lo que representa un gran problema de salud pública para países tanto en vías de desarrollo como desarrollados. Desde hace tres décadas se comenzaron a trazar las directrices biológicas del trastorno, y a desarrollarse nuevos y efectivos tratamientos (4, 32). Los estudios epidemiológicos nos permiten estimar los índices de los trastornos específicos y su efecto en la comunidad y el sistema de salud. La prevalencia que indica la exposición a sucesos traumáticos en sí es una parte importante del estudio del TPEP. (22) Recientes estudios epidemiológicos demuestran que aproximadamente de 40 a 90% de las muestras comunitarias de adultos se han expuesto a un hecho traumático. Los índices de prevalencia en la vida del TPEP varían 5 a 15% en países del primer mundo. Cuatro a seis por ciento de la población actualmente manifiesta síntomas de TPEP, con base sólo en el peor acontecimiento traumático (8, 9, 13, 20, 29, 32, 39). El trastorno por estrés postraumático es un trastorno de ansiedad que ha cobrado fuerza en las áreas de la investigación y del ámbito clínico en las últimas dos décadas por varias razones, una de las cuales es que los niveles de violencia han aumentado en el mundo de manera dramática, y otra, es que se ha reconocido su subdiagnóstico en varias poblaciones en el mundo. No todo aquel que se expone a un suceso traumático desarrolla el TPEP. Existen varios factores de riesgo que incrementan la posibilidad de su presentación y cronicidad, como experimentar el evento en etapas tempranas, que se padezcan múltiples hechos traumáticos, su severidad, el género de quien lo experimenta, una historia personal de estrés y de problemas conductuales o psicológicos, psicopatología comórbida, factores genéticos, historia familiar de psicopatología, historia de TPEP en los padres o una exposición subsecuente a sucesos medioambientales reactivantes. Por otro lado, los factores de riesgo se clasifican de acuerdo con la persona y el hecho traumático experimentado (19, 22). Por ejemplo, en diferentes estudios se publica que las mujeres corren un riesgo más alto que los hombres de desarrollar un TPEP, a pesar de exponerse con menos frecuencia a las experiencias traumáticas (13, 20, 37). El grado de desarrollo psicobiológico es importante al momento de presentarse un suceso traumático, pues se ha comprobado que la edad es un factor significativo para el desarrollo del TPEP; las experiencias traumáticas en la infancia se asocian con un mayor riesgo de presentación del trastorno y con síntomas más severos (10). El curso clínico del TPEP es con frecuencia crónico; solamente 50% de los pacientes se recupera dentro de los dos primeros años posteriores al incidente. Muchos de quienes no se recuperan aún tendrán síntomas 15 años después (32). La situación en los países menos desarrollados es de particular interés, pues, debido a que los sucesos traumáticos que ahí se padecen son con frecuencia guerras prolongadas, hambre, represión política y violencia sectaria, pareciera que el TPEP sobre el curso de la vida es más crónico y el perfil de los síntomas más complejo e incapacitante que en los países desarrollados (21, 23, 38, 45, 46). El TPEP tiene un efecto importante en las diferentes esferas del ser humano, que se demuestra por ejemplo en los grandes costos sociales. En general, los individuos con este trastorno tienen ingresos menores, altos índices de falla escolar y más problemas interpersonales comparados con la población general. Además, la edad de inicio del trastorno mental tiene un valor predictivo sobre los logros en los ámbitos educativo, demográfico, marital y económico (8, 23, 24, 27, 28, 30, 32). Investigaciones en la población general en Estados Unidos estiman que 38% de las personas con TPEP está en tratamiento en un año determinado. La razón que más se reportó para no recibir tratamiento en el 62% restante fue que estas personas no pensaban que tuvieran un problema (31). Después de muchos años, la reacción traumática con frecuencia se adapta y se convierte en parte del estilo de afrontamiento del individuo. Las personas en riesgo de un TPEP con frecuencia asisten tempranamente al sistema médico, mas no al área psiquiátrica. Por último, existe menos estigmatización respecto del TPEP en comparación con otros trastornos psiquiátricos, pues se considera que los síntomas son consecuencia natural de un suceso traumático severo (32). Parece que la presencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos con TPEP es la regla más que la excepción. Estudios en poblaciones clínicas y general reportan que aproximadamente de 50 a 90% de los individuos con TPEP crónico tienen trastornos psiquiátricos comórbidos (14-18, 33, 42, 43). El TPEP se asocia con frecuencia con otros trastornos psiquiátricos comórbidos, como trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno de angustia (TA), fobia social (FS), trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por uso de sustancias, principalmente alcohol (TUS), trastornos de personalidad (p. ej., limítrofe, evitativo, antisocial, etc.) y trastornos disociativos (4, 5, 9, 29, 32, 48). En resumen, parece evidente la importancia del trastorno por estrés postraumático por varios aspectos. En apariencia, el TPEP es más común de lo que se pensaba. La prevalencia en la vida para el TPEP en la población general es de alrededor de 8 a 9%, y son las mujeres quienes corren un riesgo más elevado para desarrollar el TPEP (22). El TPEP también es más frecuente después de ciertos tipos de hechos traumáticos (p. ej., violación) sin considerar el género de los sobrevivientes (29). Esta es la primera parte de dos en total de que constará esta revisión. En este artículo veremos aspectos generales, desde la introducción de este trastorno en la clasificación estadounidense, así como su definición, epidemiología, curso clínico, efecto en el funcionamiento en general del individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.